申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

     申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

     申请人     因   纠纷，于 年 月 日经 （调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：

   （写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）

    现请求×××人民法院依法对上述协议予以确认。

    申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

    此致

    ×××人民法院  

    附：……（人民调解协议书及有关证明材料)  

                                                               申请人×××（签章）  

                                                               申请人×××（签章）

                                                                        年  月  日