自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等

    被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄

    案由：被告人被控告的罪名

                                   诉讼请求

                                   事实与理由

       此致

                         人民法院

                                                        自诉人：

                                                        代书人：

                                                        年　 月　 日

    附：本诉状副本　　　份

   1.证据和证据来源，证人姓名和住址：