×××人民法院

                                        刑事附带民事调解书

                                                                    （××××）×刑初字第××号

    自诉人暨附带民事诉讼原告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。

    被告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。

    自诉人×××以被告人×××犯××罪，并造成经济损失为由，于××××年××月××日向本院提起控诉。本院受理后，依法实行独任审判（或者组成合议庭），公开（或者不公开）开庭进行了审理。

    经审理查明，……（概述经法庭审理查明的事实），双方当事人……（写明对认定的事实没有异议或者基本上没有意见的情况）。

    在本院主持调解下，……（概述被告人认错，愿意承担民事赔偿责任和双方互相谅解的情况）。双方当事人自愿达成如下协议：

    一、被告人×××向自诉人×××赔礼道歉；

    二、自诉人×××自愿放弃对被告人×××的指控；

    三、被告人×××赔偿自诉人×××……（写明赔偿数额、支付方式和给付期限）。

    上述协议不违反有关法律规定，本院予以确认。

    本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力。

                                                            审 判 员   × × ×

                                                           ××××年××月××日

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