刑事自诉状
自诉人
被告人
案由和诉讼请求
事实与理由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
___________人民法院
附：
（1）本自诉状副本×份；
（2）证据目录。
自诉人
年 月 日
说明：《刑事附带民事自诉状》与《刑事自诉状》最主要的区别是在诉讼请求中加列民事赔偿内容，在正文中列举被害人所受到的伤害（仅限于物化了的损失，不含精神损失）及其与被告人的犯罪行为之间的因果关系，并列举民事赔偿的法律依据。
称谓：自诉人暨刑事附带民事诉讼原告人，被告人暨刑事附带民事诉讼被告人，附带民事诉讼被告人，可能是未被追究刑事责任的共同致害人、未成年刑事被告人的监护人、已被执行死刑的罪犯的遗产继承人、刑事案件审结前已死亡的被告人的遗产继承人、对刑事被告人的犯罪行为造成的损害依法应当承担民事赔偿责任的单位或其他个人。
附带民事起诉状是新增格式，称谓：附带民事诉讼原告人，附带民事诉讼被告人。在首部中无“案由”，在诉讼请求中无需提出要求法院追究被告人刑事责任的内容，因为此要求已经由公诉人提出。只需提出附带的民事赔偿请求。在事实与理由部分，叙述被告人的犯罪行为，意在揭示被告人的犯罪行为与被害人的物质损失之间存在因果关系。阐述理由无需引用追究被告人刑事责任的法律依据。
