申诉书

    申诉人

    申诉人__________对________人民法院_____  年_____月_____日（     ）___ _ 字第______号刑事/民事/行政判决（或裁定）不服，提出申诉。

                                               请求事项

                                              事实与理由

    此致

__________人民法院

    附：

    （1）本申诉书副本___份；

    （2）原审______书复印件一份；

    （3）（证据目录逐一列明）。

                                                                申诉人

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