×× (债务人名称)管理人

                                                                 （××）×破管字第×号

                                              申请报告

                             （管理人申请实施处分债务人财产的行为用）

××人民法院/×××债权人委员会：

    本管理人履行职责过程中，拟实施《中华人民共和国破产法》第六十九条所规定之相关行为。根据《中华人民共和国企业破产法》第二十六条及第六十九条之规定，现将有关情况报告如下：

    1.拟实施行为的具体内容，包括涉及的金额、行为的相对方、实施的时间等；

    2.行为的实施方式和程序；

    3.实施该行为的原因；

    4.对债务人财产的范围；

    5.其他需要报告的事项。

    请予核准！

                                                         （管理人全称）

                                                         （管理人印鉴）

                                                 ××××年××月××日

附：

  1.《管理人关于实施××行为的方案》；

  2.《行为相对方资信情况》。

文书制作说明：

    1、本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第二十六条及第六十九条。

    2、第一次债权人会议前，管理人在实施《中华人民共和国企业破产法》第六十九条所规定之行为时，应当向破产案件受理法院提交申请报告，需法院许可后方可实施相应行为。第一次债权人会议后，已成立债权人委员会的，向债权人委员会提交申请报告；未设立债权人委员会的，应向法院及时报告。

   3、申请报告应当详细阐述处分债务人财产的理由，并附方案实施报告。