×× (债务人名称)管理人

                                                                   （××）×破管字第×号

                                              申请报告

                          （债务人财产不足以清偿破产费用 申请终结破产程序用）                                

××人民法院：

    ×××（债务人名称）因____________________________(写明破产原因），贵院于××××年××月××日作出（      ）××破字第×号民事裁定书，裁定×××（债务人名称）破产清算。

    截至××××年××月××日，本案的破产费用共计人民币××元，实际清偿××元，尚余××元未支付。经审计，债务人可供清偿的财产共计人民币××元，债务人财产已经不足以清偿破产费用。根据《中华人民共和国企业破产法》第四十三条第四款之规定，现申请贵院裁定终结破产程序。

    此致

                                                            （管理人全称）

                                                            （管理人印鉴）

                                                         ××××年××月××日

附：

  破产费用及共益债务清偿情况报告一份。

文书制作说明：

    本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第四十三条第四款得规定：“债务人财产不足以清偿破产费用的，管理人应当提请人民法院终结破产程序。……。”由管理人向破产案件受理法院提交。