×× (债务人名称)管理人

                                                                    （××）×破管字第×号

                                                公示

                                        （公布职工债权用）

    ×××（债务人名称）因____________________________(写明破产原因），贵院于××××年××月××日作出（      ）××破字第×号民事裁定书，裁定×××（债务人名称）破产清算。

    截至××××年××月××日，本案的破产费用共计人民币××元，实际清偿××元，尚余××元未支付。经审计，债务人可供清偿的财产共计人民币××元，债务人财产已经不足以清偿破产费用。根据《中华人民共和国企业破产法》第四十三条第四款之规定，现申请贵院裁定终结破产程序。

    此致

                                                            （管理人全称）

                                                            （管理人印鉴）

                                                       ××××年××月××日

附：

  1、×××（债务人名称）职工债权清单；

  2、管理人的联系方式：________________________________________。

文书制作说明：

    1、本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第四十八条的规定：“债务人所欠职工的工资和医疗、伤残补助、抚恤费用、所欠的应当划入职工个人账户的基本养老保险，基本医疗保险费用，以及法律、行政法规规定应当支付给职工的补偿金，不必申报，由管理人调查后列出清单并予以公示。”由管理人调查确认职工债权后，列出清单予以公示。

    2、《中华人民共和国企业破产法》对职工债权清单的公示期未作规定，管理人可以根据案情需要、职工人数具体掌握。

    3、职工债权清单应当以表格形式逐一列明每位职工债权人的姓名、年龄、工作年限、企业欠费性质及金额等具体情况。