申诉人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、联系电话。

    申诉人因　　一案，不服　　　人民法院　年　月　日　字第　号判决（裁定），现提出申诉，申请的理由和请求如下：

此致

                人民法院

                                                               申诉人：　（签名或盖章）

                                                               代书人：　　（律师）

                                                                   年 　月　　日

附：１、申诉状副本　　件；

　　２、证据：　　　。