×× (债务人名称)管理人

                                                                      （××）×破管字第×号

                                             申请报告

                                  （提请债权人会议核查债权表用）

    ×××（债务人名称）债权人会议：

    本机构（或本人）接受××××人民法院的指定，担任×××（债务人名称）一案的管理人。

    本案的债权申报期限经××人民法院指定，自××××年××月××日起至××××年××月××日止。债权申报期限内，共有×户债权人申报×笔债权，申报的债权总额为人民币×元。其中，对债务人的特定财产享有担保权的债权共×户，总额为人民币×元；普通债权共×户，总额为人民币×元。

    管理人收到债权申报材料后，对申报的债权登记造册，并逐一进行了审查，审查后编制了债权表。现编入债权表的债权共×户，总额为人民币×元。其中，对债务人的特定财产享有担保权的债权共×户，总额为人民币×元；职工债权共×户，总额为人民币×元；税款债权共×户，总额为人民币×元；普通债权共×户，总额为人民币×元。

    根据《中华人民共和国企业破产法》第五十八条之规定，将债权表提交第一次债权人会议核查。

                                                                 （管理人全称）

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    附：

    债权申报登记册及债权表一份。

    文书制作说明：

    1、本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第五十八条之规定,“依照本法第五十七条规定编制的债权表，应当提交第一次债权人会议核查。”由管理人将编制的债权表递交第一次债权人会议。

    2、申报的债权无论是否属于破产债权，均应当登记入册。登记册应当对申报的债权分类记载。

    3、管理人经审查，将属于破产债权的申报债权分类编入债权表，提交一次债权人会议核查。债权表应当列明债权的性质、金额、有无担保等具体情况。