×× (债务人名称)管理人

                                                                     （××）×破管字第×号

                                     关于债务人财产状况的报告

    ×××（债务人名称）债权人会议：

    ×××（债务人名称）因_______________________________(写明破产原因），××人民法院于××××年××月××日作出（      ）×破字第×号民事裁定书，裁定××××（债务人名称）破产清算。××人民法院于××××年××月××日作出（     ）××破字第×号决定书，指定××担任管理人。

    本管理人接受指定后，按照《中华人民共和国企业破产法》之规定，对×××（债务人名称）的财产状况进行了调查，现报告如下：

    一、×××（债务人名称）简介

    概述债务人成立的时间、注册资本、出资人及出资比例、法定代表人姓名、企业性质与企业经营范围等基本情况。

    二、×××（债务人名称）的资产、负债及相关情况

    列明×××（债务人名称）截止××××年××月××日得资产总额、负债总额及净资产额，并附资产负债表和资产、负债各项目的具体清单。

    三、关联方关系及其往来余额

    列明关联企业名称及与×××（债务人名称）的关系，并列明往来款科目、余额和性质。

    四、或有事项

   （一）列明未决诉讼或仲裁形成的或有负债

   （二）列明提供债务担保形成的或有负债

    五、其他事项

   （一）双方当事人均未履行完毕的合同

    列明合同名称、订立日期、合同金额、合同履行状态等情况。

   （二）影响债务人财产变现能力的情况

     列明财产的状况、保管费用、变现障碍等情况。

   （三）其他债务人财产可能出现增减的情况

     列明管理人行使撤销权、确认无效、追缴注册资本、行使抵销权等情况。

                                                            （管理人全称）

                                                            （管理人印鉴）

                                                    ××××年××月××日

   附：

   资产负债表和资产、负债表中各项目得具体清单。

   文书制作说明：

   1、本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第二十五条之规定：“管理人履行下列职责：   （二）调查债务人财产状况，制作财产状况报告。”由管理人调查债务人财产状况后所制作的财产状况报告，向债权人会议进行汇报。

    2、本文书应当附资产负债表，以及表内各项目的明细清单。