申请人（公民）姓名，性别，出生日期（身份证号），民族，职业（工作单λ），住址，联系电话。

    申请人（单λ或其他组织）单λ全称，营业地址，机构代码证号。

   （法定）代表人：

    被申请人（公民）姓名，性别，出生日期（身份证号），民族，职业（工作单λ），住址，联系电话。

    被申请人（单λ或其他组织）单λ全称，营业地址，机构代码证号。

    请求事项：（写明请求法院下达支付令，要求债务人支付债款的具体数额）

    事实与理由：（必须清楚地阐明债权债务产生的原因、经过、结果，并出具确实充分的证据，及Χ绕申请目的写明理由）

    此 致

                   人民法院

                                                                 申请人：

                                                                年  月  日

附：1、债权文书复印件；

    2、物证/书证（名称） 件。