反诉人(本诉被告):姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住所、关系电话。

    被反诉人(本诉原告):姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住所、关系电话。

        案由：

       （反诉请求）

       （事实和理由）

      此致

           呈：　　　　人民法院

                                                                          反诉人：

                                                                          代书人：　　（律师）

                                                                           年　　月　　　日

    附：１、反诉状副本　　件；

        ２、证据：　　　　　　　　。