×× (破产企业名称)管理人

                                                                  （××）×破管字第×号

                                              申请报告

                             （提请法院裁定认可破产财产分配方案用）

××人民法院：

    本管理人拟定的《×××（破产企业名称）破产财产分配方案》已由××××年××月××日第×次债权人会议表决通过。现根据《中华人民共和国企业破产法》第一百一十五条之规定，提请贵院裁定认可。

特此报告。    

                                                            （管理人全称）

                                                            （管理人印鉴）

                                                        ××××年××月××日

附：

   1、《×××（破产企业名称）破产财产分配方案》；

   2、债权人会议表决结果。

文书制作说明：

   本文书依据的法律是《中华人民共和国企业破产法》第一百一十五条第三款之规定，由管理人提请破产案件受理法院裁定认可。