委托人姓名（或单位名称）

    所在地址：

    法定代表人或者代表人姓名：　　　　　　　职务：

    受委托人姓名：　　　　　　　　　　　　　职务：

    工作单位：

    住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：

    现委托上列受委托人　　 在我单位与　　　 因　　　纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。受委托人　　 委托代理权限如下：

    委托代理时间为：

    ······