申请人×××，……（写明姓名等基本情况）。

    请求事项：

    根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十七条的规定，特向你院申请责令×××先予支付抚恤金（或最低生活保障金，工伤、医疗社会保险金）……（写明给付数量、金额等）。

    申请理由：

    ……

    此致

    ××××人民法院

    ······