申请人×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。

    申请事项：请求在……（写明行政诉讼的案号）一案中一并审查……（写明规范性文件的名称）中……（写明请求一并审查的规范性文件的具体条、款、项、目）。

    理由：

    ……（写明请求一并审查的理由）。

    此致

    ××××人民法院

    ······