××××人民法院

                                       民事裁定书

                                                                （××××）……民辖……号

    原告：×××，……。

    ……

    被告：×××，……。

    ……

    （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

    原告×××与被告×××……（写明案由）一案，××××人民法院于××××年××月××日立案。

    ×××诉称，……（概述原告的诉讼请求，事实和理由）。

    本院认为，……（写明提级管辖的理由）。

    依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第一款规定，裁定如下：

    本案由本院审理。

    本裁定一经作出即生效。

                                                               审判长  ×××

                                                               审判员  ×××

                                                               审判员  ×××

                                                          ××××年××月××日

                                                                  （院印）

                                                               书记员  ×××

【说明】

    1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第一款制定，供上级人民法院对下级人民法院管辖的第一审民事案件，裁定由本院审理用。

    2、案号类型代字为“民辖”。

    3、本裁定一经作出即生效。