验明正身笔录

                                            （执行犯罪死刑用）

    案由：

    死刑罪犯姓名：

    时间：    年    月    日    时    分至    时    分。

    地点：

    指挥执行的审判人员：              书记员：

    临场监督人：              人民检察院

    核对死刑罪犯的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、住址等。

    答：

   核对犯罪事实：

    答：

   问：你有何遗言和信札，还有什么话要说的？

    答：

                                              样式的说明

    一、本笔录样式供人民法院在执行死刑前，对死刑罪犯验明正身时使用。

    二、本笔录结尾处，由指挥执行的审判人员、书记员签名。